از آنجا که درمان نگهدارنده با متادون مشکلات پشتیبانی و خطر مصرف بیش از حد به همراه دارد، پزشکان بصورت فزاینده‌ای برای درمان وابستگی به مخدرها از بوپرنورفین، ترکیب آگونیست-آنتاگونیست مخدرها، استفاده می‌نمایند...

 این دارو با وجود مؤثر بودن باید روزانه توسط بیمار مصرف شود، مشکل استفاده منظم از این دارو ممکن است سبب بروز مجدد تمایل شدید به مخدر و سوء‌استفاده از مخدرها گردد، ضمنا تغییر ماده مصرفی و استفاده غیردرمانی از آن هم به عنوان مشکلی دیگر مطرح است. در یک کارآزمایی شاهددار تصادفی شده که 6 ماه طول کشید و در چندین مرکز با حمایت تولید‌کننده انجام گرفت، محققین ایمنی و تاثیر 4 عدد بوپرنورفین قابل کاشت 80 میلی گرمی را با دارونمای کاشتنی در 163 بیمار وابسته به مخدر مقایسه نمودند. تمام شرکت کنندگان مشاوره دارویی هفتگی و در صورت لزوم بوپرنورفین- نالوکسان روزانه زیر زبانی جهت نشانه‌های ترک و تمایل شدید به مخدر دریافت نمودند. بیمارانی که بیش از مقدار مشخص مذکور به دارو نیاز داشتند 5 عدد بوپرنورفین کاشتنی دریافت نمودند.

نسبت به گروه دارونما درصد بیشتری از بیمارانی که بوپرنورفین کاشتنی مصرف نمودند توانستند 16 هفته مطالعه را تکمیل نمایند
(65 در مقابل 34 ؛ میانگین زمان کاشت: 24 هفته در مقابل 17 هفته) و تقریبا سطح پلاسمایی میانگین بوپرنورفین 2 برابر داشتند (941pg/ml در مقابل pg/ml 495). نتیجه اولیه - درصدی که با 3 بار آزمایش درهفته، درمدت 16 هفته ادرار منفی داشتند- واضحا در گروه بوپرنورفین کاشتنی بیشتر بود (40 در مقابل 28 ؛ از هفته 24 ، 37 در مقابل 22). همانطور که مورد انتظار بود، بیماران گروه بوپرنورفین کاشتنی واضحا کمتر از درمان کمکی (59 در مقابل 91) و آن هم در دوز میانگین واضحا کمتر بوپرنورفین (mg‌94 در مقابل mg‌208) استفاده کردند و آشکارا علائم ترک کمتر و تمایل کمتری برای مخدر داشتند. بیش از نیمی از هر گروه تورم موضعی، خارش، درد یا خونریزی را گزارش کردند. بیماران از لحاظ دیگر درمان را به خوبی تحمل کردند و در آنها عوارض جانبی تفاوت معنی‌داری نداشتند.

رهنمود:

میزان باقی ماندن 6 ماهه روی درمان تقریبا 2 برابر مطالعات بوپرنورفین زیرزبانی بود. بوپرنورفین کاشتنی در پرهیز از مخدر که توسط سم شناسی به اثبات می‌رسید، در نشانه‌های ترک و در تمایل شدید به مخدر واضحا تاثیر بیشتری از دارونما داشت. البته بیش از 50 نتایج ادراری مثبت بود، 59 بیماران نیاز به درمان کمکی داشتند و منابع لازم برای این درمان (کاشت، مشاوره‌های دوره‌ای) کم‌هزینه نیستند. بوپرنورفین کاشتنی ممکن است نتایج را واضحا بهتر کند ولی مطالعاتی مورد نیاز هستند که این روش را با متادون نگهدارنده و از نظر فارماکوکینتیک و تاثیر در زیرگروه‌هایی با سطوح مختلف مصرف مخدر مقایسه نمایند، تا نقش آن را در این معضل بزرگ عمومی مشخص نمایند.

وابستگی به مواد افیونی (Opium): ابتدا چند تعریف ارایه می‌شود:
وابستگی به مواد: عبارت است از یک الگوی غیرانطبــاقی مصرف مواد که منجر به تخریب چشــمگیر بالینی یا ناراحتی می‌شود و با سه مورد از موارد زیر تظاهر می‌کند که زمانی در طول یک دوره دوازده ماهه بروز می‌کند.
۱- بروز حالت تحمل که به یکی از دو صورت زیر تعریف می‌شود.
- نیاز به افزایش مقدار ماده برای رسیدن به مسمومیت یا تاثیر دلخواه
- کاهش قابل ملاحظه اثرات ماده با مصرف مداوم مقادیر یکسان از آن
۲- حالت ترک که به یکی از دو شکل زیر تظاهر می‌کند.
- بروز علایم خاص ترک ماده
- همان ماده یا ماده مشابه آن برای رفع یا جلوگیری از علایم ترک مصرف می‌شود.
۳- ماده اغلب به مقادیر بیش‌تر و برای دوره طولانی‌تر از آنچه مورد نظراست مصرف می‌شود.
۴- زمان زیادی در فعالیت‌های لازم برای به‌دست آوردن ماده، مصرف ماده یا رهایی از آثار ماده مصرف می‌شود.
۵- فعالیت‌های مهم اجتماعی، شغلی و تفریحی به خاطر مصرف ماده کنار گذاشته می‌شود.
۶- ادامه مصرف مواد با وجود آگاهی از مشکلات روان شناختی یا جسمانی مستمر یا عود کننده ای که به احتمال از مصرف ماده ناشی شده و یا در نتیجه آن تشدید می شوند. سو مصرف مواد:
الگوی غیرانطباقی مصرف مواد که موجب ناراحتی یا تخریب قابل ملاحظه بالینی شده و با یک یا چند علامت از علایم زیر در طول یک دوره دوازده ماهه تظاهر می‌کند.
۱٫ مصرف مکرر مواد که منجر به ناتوانی در برآوردن تعهدات مربوط به نقش فرد در محل کار، مدرسه یا خانه می‌شود.
۲٫ مصرف مکرر مواد در موقعیت‌های که در آن‌ها مصرف ماده از نظر فیزیکی خطرناک است .
۳٫ مشکلات قانونی مکرر مربوط به مواد
۴٫ مصرف مداوم مواد باوجود مشکلات پایدار یا عود کننده اجتماعی یا بین فردی که ناشی از تاثیرات ماده بوده یا براثر آن تشدید شده‌اند.
چگونه وابستگی به مواد اتفاق می افتد؟
وابستگی به مواد افیونی سیری تدریجی و مزمن دارد. از تجربه ماده آغاز می‌شود. مصرف اولیه اغلب به دنبال کنجکاوی و اصرار دوستان صورت می‌گیرد. در خانواده‌هایی که والدین وابستگی به مواد دارند،‌ آشنایی کودکان با مواد در سنین خیلی پایین شروع می‌شود؛ این کودکان برای ابتلا بسیار مستعد هستند. مرحله بعد «مصرف تفریحی و تفننی» است. از آنجایی‌که، مصرف اولیه مواد اغلب با احساس لذت و یا رهایی از رنج همراه است، لذا به عنوان یک تجربه خوشایند تکرار می‌شود. مرحله سوم، مرحله سو مصرف است. دراین مرحله مصرف مواد و رفتار موادجویانه فرد بر یک یا چند بخش از زندگی فرد تاثیر نامطلوب می‌گذارد. مرحله چهارم، وابستگی به مواد است، مرحله ایی که فرد به علت پیدایش حالت تحمل، هرچند وقت یک‌بار مقدار مصرف ماده را بالا می برد و در صورت کاهش مصرف ماده و یا قطع مصرف آن دچار علایم ترک می‌شوند.
افراد آسیب پذیر برای ابتلا به سو مصرف مواد چه کسانی هستند؟
برای این‌که پزشک عمومی بتواند مداخلات مناسب را در مورد افراد وابسته به اپیوم و یا افراد در معرض وابستگی به اپیوم انجام دهد، لازم است که از ابتدا گروه‌های آسیب پذیر را شناسایی کند. پیش‌گیری و درمان در مراحل قبل از وقوع وابستگی و یا در مراحل ابتدایی وابستگی نتایج بهتر و رضایت بخش تری به همراه دارد. عواملی که فرد را نسبت به سو مصرف اپیوم آسیب پذیر می‌سازد متعدد می‌باشد و در این‌جا به عوامل خطر فردی و خانوادگی اشاره می‌شود.
۱٫ نوجوانی: مخاطره آمیزترین دوران زندگی از نظر شروع مصرف مواد دوره نوجوانی است. در این دوره میل به استقلال و مخالفت با والدین به اوج خود می رسد و نوجوان سعی در ایجاد و تحمیل ارزش‌های خود دارد. مجموعه این عوامل همراه با حس کنجکاوی و نیاز به تحرک، تنوع و هیجان فرد را به مصرف مواد مستعد می‌سازد. به‌علاوه، نوجوان در این دوره با چالش‌های مهم زندگی نظیر انتخاب شغل، ازدواج و … مواجه می‌باشد.
۲٫ اختلال‌های شخصیت: آمارها نشان می دهند که قریب به نیمی از معتادان، اختلال شخصیت ضداجتماعی دارند. اگر دیگر انواع اختلال‌های شخصیتی و بعضی از صفات شخصیتی زمینه ساز را به این آمار اضافه کنیم، به این نتیجه می رسیم که اختلال در شکل گیری و رشد شخصیت و وجود شخصیت‌های نابهنجار، عاملی مهم در زمینه سازی واستعداد به وابستگی مواد است .
۳٫ عوامل سرشتی - توارث: تاثیر عوامل ارثی به عنوان عاملی زمینه ساز در اعتیاد، بحث انگیزاست. اما شاید بتوان گفت بعضی افراد، از نظر ژنتیک استعداد بیش‌تری برای وابستگی به مواد دارند.
۴٫ آشفتگی خانواده: فقدان پدر در خانواده، یا پدری که به وظایف خود عمل نمی‌کند، طلاق وجدایی، خانواده ای که در آن معتاد وجود دارد یا با خرید و فروش مواد سرو کار دارد، درگیری خانوادگی، فقر اقتصادی و فرهنگی، دیگر نابه‌سامانی‌های ویژه حاشیه نشینی شهرها، فشارهای روانی، شکست‌های پی درپی، در یک پس زمینه آسیب‌پذیر شخصیتی، زمینه ساز پیدایش وابستگی به مواد است.
۵٫ تقویت مثبت: مصرف ماده اعتیاد آور با تحریک مراکز پاداش در مغز همراه است. تحریک این مراکز با احساس لذت عمیق همراه است و همین باعث تقویت و تکرار رفتار مصرف مواد می‌شود.
دیدگاه پزشکان نسبت به اعتیاد چگونه است؟
بسیاری از پزشکان و دیگر کارکنان مراکز بهداشتی و درمانی نسبت به افراد مبتلا به وابستگی مواد افیونی، ‌احساس نامطلوب و ناخوشایندی دارند که گاهی به حد تنفر و انزجار می‌رسد. این احساس اغلب ناشی از این ایده است که این افراد، افرادی ضعیف، فاقد اراده، بی‌مسوولیت، سربار جامعه و غیرقابل اعتماد هستند. مجموعه این احساسات منفی و ایده‌ها در رابطه درمانی پزشک- بیمار تداخل کرده و موجب می‌شود درمانگر در رابطه درمانی فاقد همدلی باشد. بنابراین بیمار احساس می‌کند از جانب پزشک طرد می‌شود. برای مدیریت این مشکل پزشکان باید توجه داشته باشند: نخست، وابستگی به مواد افیونی یک اختلال روانی مزمن با عودهای مکرر است که عوامل متعددی در شکل گیری آن‌ها موثر است. بنابراین پذیرش اعتیاد به عنوان بیماری و فرد معتاد به عنوان فرد بیمار در تغییر و کاهش این نگرش منفی موثراست. دوم این‌که، پزشکان باید نسبت به وجود چنین احساسی در درون خود آگاه باشند و مانع از تداخل آن در رابطه درمانی شوند.
گاهی پزشک با این سوال که« رفتار فرد معتاد تا چه حد ارادی است؟» از سوی خانواده مواجه می‌شود. نگرش ارادی بودن و یا عمدی بودن رفتار باعث بروز خشم و تنفر نسبت به فرد معتاد می‌شود. برای خانواده توضیح دهید که فرد معتاد تا حدود زیادی کنترل بر رفتار مواد جویانه خود را از دست داده است و برای کسب مجدد این کنترل و مهارت نیاز به کمک تخصصی دارد. اعتیاد یک الگوی رفتاری آموخته شده است که فرد معتاد در مقابله با چالش‌ها و استرس‌های زندگی به کار می برد. این الگوی رفتاری به وسیله مکانیسم‌های پاداش که در مغز مسیر آن‌ها مشخص شده است، تقویت می‌شود. بنابراین مثل هر رفتار آموخته شده ای،‌ الگوی رفتاری فرد معتاد نیز قابلیت تغییر دارد. برای مثال: کاهش رفتار، قطع کامل رفتار، جایگزینی رفتار کم خطرتر.
عمل‌کرد پزشکان عمومی در مواجه با اعتیاد:
در بحث مدیریت اعتیاد دو موضوع مطرح است؛ اول: پیش‌گیری از شکل گیری اعتیاد و دوم: درمان فرد معتاد. با توجه به این‌که درمان اعتیاد فرآیندی طولانی و دشوار است، لذا بر پیش‌گیری اولیه تاکید می‌شود. از آنجایی‌که عوامل متعدد اجتماعی و فرهنگی، سیاسی، اقتصادی و حتا موقعیت استراتژیک ایران (قرار گرفتن در میسر انتقال مواد) در پدیده اعتیاد نقش دارند، لذا پیش‌گیری سطوح مختلفی را شامل می‌شود. ما در اینجا به سطحی می پـــردازیم که پزشکان عمومی و دیــگر کارکنان بهداشتی و درمانــی می‌توانند در آن نقش مهمی داشته باشند.
الف: پیش‌گیری اولیه:
پزشک مراقبت‌های اولیه، به عنوان اولین سطح مراجعه افراد، می‌تواند نقش مهمی در شناسایی گروه‌های آسیب پذیر،‌ درمان آن‌ها، آموزش مهارت‌های اجتماعی و سرانجام ارجاع مناسب افراد به مراکز تخصصی داشته باشد.
I. به شکایات و نگرانی‌های والدین در مورد تغییر رفتار و حالات هیجانی فرزندانشان اهمیت بدهید.
- در مورد نوع تغییر رفتاری، علایم همراه (اضطراب، خواب، ‌اشتها)، ‌زمان شروع، اثرات آن بر روی عمل‌کرد آن‌ها، چگونگی روابط بین فردی آن‌ها، نحوه مقابله و مدارای والدین با این تغییر و عوامل تشدید کننده، اطلاعات دقیق تری کسب کنید.
- احتمال وجود اختلال‌های اضطرابی، ‌اختلال افسردگی، ‌اختلال دوقطبی و شروع اسکیزوفرنیا را در نظر داشته باشید. ممکن است نوجوان برای رهایی از رنج و ناراحتی ناشی از این اختلال‌های اقدام به مصرف مواد افیونی کند.
- به خاطر داشته باشید که علایم افسردگی در کودکان و نوجوانان تا حدودی با بزرگسالان متفاوت است، ممکن است افسردگی به صورت تحریک پذیری، فرار از مدرسه و افت تحصیلی و یا سو مصرف مواد بروز کند.
- برای والدین توضیح دهید که ممکن است نوجوان آن‌ها از یک اختلال روانی رنج ببرد. اغلب والدین نمی‌توانند وجود اختلال روانی را بپذیرند و ترجیح می‌دهند مشکلات فرزندان خود را تحت عنوان« ناسازگاری، لجبازی، بچه ی حساس و …» بیان کنند.
II. اختلال‌های روانی باید هرچه زودتر درمان شوند.
امروز برای بسیاری از اختلال‌های روانی، درمان‌های دارویی و غیردارویی موثری وجود دارد. درمان سریع باعث کاهش آسیب بیش‌تر و نیز جلوگیری از عواقب خطرناکی نظیر رفتارهای سو مصرف مواد خواهد شد. از آنجایی‌که ممکن است بیمار و خانواده در مقابل پذیرش اختلال روانی و درمان آن مقاومت نشان دهند، لذا یکی از مسوولیتهای مهم پزشک مراقبت‌های اولیه افزایش آمادگی افراد برای پذیرش و دریافت درمان‌های تخصصی است.
- زمان کافی برای ایجاد رابطه درمانی همراه با هم‌دلی و جلب اعتماد بیمار صرف کنید.
- بلافاصله درمان دارویی را پیشنهاد نکنید چون باعث مقاومت بیمار می‌شود.
- به رنج و ناراحتی بیمار توجه داشته باشید و توضیح دهید که چگونه علایمی مثل: بی خوابی، اضطراب، عدم تمرکز، کاهش انرژی می‌تواند برعمل‌کرد وی اثر نامطلوب داشته باشد.
- برای بیمار توضیح دهید که علایم اختلال‌های روانی نیز مثل علایم بیماری‌های جسمی قابل درمان هستند.
به این ترتیب می‌توانید راه‌های مختلف درمان را به بحث بگذارید و به بیمار فرصت و امکان انتخاب درمان را بدهید.
III . کودکان خانواده‌های آشفته و یا خانواده‌هایی که یکی از والدین مشکل سو مصرف مواد را دارد، در معرض خطر سو مصرف مواد افیونی در نوجوانی قرار دارند.
- والد مبتلا به سو مصرف مواد را جهت درمان و قطع مصرف مواد تشویق کنید( با استفاده از مصاحبه انگیزشی که در ادامه این فصل آمده است) .
- خانواده را برحسب مورد برای رفع مشکلاتشان به مشاور خانواده، مددکار اجتماعی و یا روان‌پزشک و روان شناس بالینی ارجاع دهید.
IV. مهارت‌های اجتماعی(Social skills) را تقویت کنید.
مطالعات متعددی نشان دادند که افراد با شخصیت وابسته، ضعیف و ناسازگار بیش‌تر محتمل است که به سو مصرف مواد روی آورند. توانایی ابراز وجود، توانایی« نه گفتن»، مهارت دوست یابی، مهارت‌های برقراری ارتباط و توانایی حل مساله همه می‌توانند فرد را در مقابل خطرسو مصرف مواد محافظت کنند. بنابراین پزشک مراقبت‌های اولیه اگر خود در این زمینه آموزش دیده باشد می‌تواند با آموزش مستقیم والدین، کودکان و نوجوانان این مهارت‌ها را در آن‌ها تقویت کند.
V . مداخله در بحران
اگر برای کودک و یا نوجوان مشکلاتی نظیر از دست دادن عزیزان، حوادث غیرمترقبه، افت تحصیلی و یا شکست در روابط عاطفی پیش آمد، مداخله فوری برای کمک به فرد از وقوع آسیب بیش‌تر در طول زمان جلوگیری می‌کند. در این فرآیند علاوه برمداخله پزشک مراقبت‌های اولیه، مشارکت والدین، معلمین، دوستان، مددکار و یا حتا روان‌پزشک ضرورت پیدا می‌کند.
ب: درمان فرد مبتلا به وابستگی اپیوم
فرآیند درمان شامل: تقویت انگیزه در فرد برای درمان اعتیاد، سم زدایی و جلوگیری از عود می‌باشد. پزشکان مراقبت‌های اولیه در دو بخش تقویت انگیزه و پیش‌گیری از عود می‌توانند نقش موثری داشته باشند.
الف: ایجاد انگیزه در فرد برای پذیرش درمان اعتیاد و تغییر رفتار
ابتدا باید بدانیم که پزشکان عمومی در چه شرایطی و با چه تابلوی بالینی با افراد مبتلا به وابستگی مواد افیونی مواجه می شوند:
۱٫ فرد معتاد به طور مستقیم و با انگیزه ترک، جهت درمان مراجعه می‌کند.
۲٫ ممکن است با شکایت از علایم بی خوابی، اضطراب، افسردگی، اختلال‌های جسمی، دردهای عضلانی و …. مراجعه کند.
۳٫ خانواده فرد معتاد(همسریا فرزند) به دلیل مشکلات هیجانی خود و یا جهت دریافت کمک و راهنمایی در زمینه اعتیاد اعضای خانواده مراجعه می‌کنند.
۴٫ فرد وابسته به مواد افیــونی به دلیل بیماری جســمی مراجعه می‌کند و پزشک به صورت تصادفی از وابستگی بیمار مطلع می‌شود.
۵٫ فرد وابسته به مواد افیونی به دلیل عوارض ناشی از اعتیاد مراجعه می‌کند. برای مثال: هپاتیت، عفونت‌های پوستی و سایر عفونت‌های ناشی از تضعیف سیستم ایمنی.
۶٫ فرد وابسته به مواد افیونی از طرف سازمان و یا ارگان خاصی جهت بررسی از نظر مواد ارجاع می‌شود.
نکته: برخلاف بیماری‌های جسمی و برخی از اختلال‌های روانی که افراد خود برای رفع علایم و درمان به پزشک مراجعه می‌کنند، در اختلال وابستگی مواد فرد معتاد و یا خانواده او به دلایل متعددی ممکن است به انکار اعتیاد بپردازند و در مقابل پذیرش درمان مقاومت کنند.
در این‌جا برخی از علل انکار و مقاومت بیماران و خانواده آن‌ها بیان می‌شود.
۱٫ عدم پذیرش رفتار سو مصرف مواد به عنوان یک بیماری از سوی فرد و یا خانواده
۲٫ ترس و احساس شرم از برچسب اعتیاد در میان جامعه
۳٫ استفاده از مکانیسم دفاعی« همه توانی» و داشتن احساس کاذب «کنترل» بر روی رفتار؛ برای مثال: «هر زمان بخواهم و اراده کنم می‌توانم مواد را کنار بگذارم»
۴٫ ایده« غیرقابل درمان بودن اعتیاد» منجربه عدم قبول درمان می‌شود.
۵٫ خانواده بیمار از این‌که آن‌ها را مسوول اعتیاد فرد بدانند از پذیرش اعتیاد عضوی از خانواده امتناع می‌کنند.
۶٫ وجود روابط معیوب همراه با وابستگی‌های پیچیده بین فرد معتاد و سایر اعضای خانواده زمینه را برای انکار فراهم می‌کند.
۷٫ اغلب بیمار و خانواده تصور می‌کنند خودشان قادر به کنترل رفتار هستند و این باعث عدم پذیرش درمان تخصصی می‌شود.
۸٫ گاهی تلاش‌های ناموفق بیمار و خانواده برای قطع مصرف مواد باعث نا امیدی آن‌ها می‌شود. به همین دلیل تلاش برای درمان را متوقف کرده و در مقابل درمان مقاومت می‌کنند.
۹٫ در بعضی موارد رفتار مصرف مواد لذت‌بخش بوده و به ظاهر فرد مشکلی در ارتباط با مصرف مواد ندارد و لذا انگیزه برای ترک و درمان ندارد.
۱۰٫ گاهی ترس از تجربه علایم ترک باعث عدم پذیرش درمان می‌شود.
روش‌هایی برای مقابله با انکار و مقاومت بیمار و خانواده و دادن انگیزه برای تغییررفتار
مقابله با انکار و مقاومت و همچنین ایجاد انگیزه برای تغییر رفتار یک فرآیند دشوار بوده و مستلزم بردباری، تداوم و پایداری تلاش‌های پزشک برای رسیدن به این هدف است شاید لازم باشد پزشک در هر جلسه که بیمار و خانواده اش را ملاقات می‌کند، موضوع اعتیاد و ترک آن را مطرح کند. تداوم تلاش‌های پزشک و ایجاد رابطه درمانی مطلوب و نیز همدلی و حمایت مستمر از بیمار و خانواده‌اش، فاکتورهای مهمی در ایجاد انگیزه برای تغییر رفتار مصرف مواد می‌باشد. برای بیمار و خانواده اش توضیح دهید که:
- اعتیاد به معنای آن نیست که شما«آدم ضعیفی» هستید.
- اعتیاد به معنای آن نیست که شما «آدم بدی» هستید.
- اعتیاد به معنای آن است که شما مبتلا به یک «بیماری» هستید.
- اعتیاد به معنای آن است که مشکلاتی در «سبک زندگی» شما وجود دارد که قابل تغییر است .
- مانند هر بیماری دیگری، درمان‌هایی برای ترک اعتیاد وجود دارد.
- بیمار و خانواده هردو در درمان اعتیاد نقش مهم و موثری دارند.
- روش‌هایی برای کاهش علایم ترک وجود دارد که فرآیند«سم زادیی» را تسهیـــل می‌کند.
- برای کنترل رفتار سو مصرف مواد از دیگر افراد قابل اعتماد کمک بگیرد.
شما به عنوان پزشک می‌توانید:
- به بیمار و خانواده‌اش امکان بروز هیجان‌ها، نگرانی‌ها و نیز بیان مشکلات را بدهید.
- گروه‌ها و سازمان‌ها یا مراکزی که می‌توانند بیمار و خانواده‌اش را در زمینه درمان اعتیاد و سایرمشکلات همراه حمایت کنند، معرفی بکنید. برای مثال: معتادین گمنام(NA)، کلینیک‌های تخصصی ترک اعتیاد.
- از راه‌بردهای مصاحبه انگیزش جهت ایجاد انگیزه برای تغییررفتار در بیمار و خانواده اش استفاده کنید. (مصاحبه انگیزش در ادامه آمده است).
مصاحبه انگیزشی
مصاحبه انگیزشی در سال۱۹۸۳ نخستین بار توسط میلر معرفی شد و بر مهارت‌های مشاوره ای متکی است. اتخاذ تصمیم برای تغییر رفتار در مورد مصرف مواد بسیار دشوار است. دو دلی تجربه ای شایع برای بیماران معتاد است چرا که آن‌ها خود اغلب دچار مناقشه ای درونی در مورد مصرف مواد هستند. اغلب پزشک در این موارد به نصیحت بیمار می‌پردازد، حال هر قدراین نصایح منطقی باشند، اغلب با مخالفت و مقاومت بیماران مواجه می شوند. بیماران از نظر آمادگی و تصمیم گیری برای ترک مواد افیونی در سطوح متفاوتی قرار دارند که پزشک باید از میزان موفقیت بیمار در هر یک از این سطوح آگاه باشد. شامل:
۱- مرحله پیش تامل (Pre contemplation)
در این مرحله مصرف کنندگان راضی هستند و نگرانی نشان نمی دهند. به مضربودن رفتارشان اعتقاد ندارندو یا آن را انکار می‌کنند.
۲- مرحله تامل (Contemplation)
این افراد در مورد مصرف تردید دارند. از طرفی از مصرف مواد لذت می‌برند و از طرفی دیگر متوجه مشکلاتی که مواد برای آن‌ها ایجاد کرده است، هستند.
۳- مرحله عمل (Action)
افراد در این مرحله تصمیم گرفته اند در رفتار متداول خویش تغییری ایجاد کنند.
۴- مرحله نگه‌دارنده(maintenance)
این گروه رفتار مصرف مواد را با موفقیت تغییر داده اند و برای مدتی طولانی ۱۸-۱۲ ماه آن را ادامه داده اند.
۵- مرحله عود (Relapse)
بسیاری از کسانی‌که مصرف مواد را برای مدتی تغییر داده اند درباره به مصرف مواد روی می آورند.
نکته: پزشک باید توجه داشته باشد که افراد معتاد از این مراحل به سمت جلو و یا عقب حرکت می‌کنند. وظیفه درمانگر این است که سطح انگیزه بیمار را مشخص کند و او را به سمت جلو پیش ببرد در این صورت خود بیمار جهت تغییراقدام خواهد کرد. بدون وجود انگیزه، تغییرات تحمیل شده به زودی از بین می روند.
اصول مصاحبه انگیزشی:‌
۱- ابراز همدلی (express empathy)
گرمی همدلانه و شنیدن همراه با تامل از ویژگی‌های اصلی مصاحبه انگیزشی است . درمانگر باید به درکی به دور از انتقاد، سرزنش و قضاوت به احساسات بیمار دست یابد. مهم ترین اصل شنیدن همراه با احترام برای فهم دیدگاه بیمار است .
۲- مطرح کردن ناهمخوانی بین رفتار فعلی و دست یابی به اهداف در آینده
اگر بیمار در سطحی قرار دارد که تاحدودی به جنبه‌های منفی رفتار خود آگاه است و یا به آن‌ها اشاره می‌کند درمانگر می‌تواند از بیمار بخواهد که اهداف و آرزوهایی را که برای آینده خود تجسم می‌کند، بیان کند. برای مثال: برنامه‌ها و اهداف شغلی، تحصیلی، مالی، ازدواج و… .
سپس در طی جلسات به مرور به بیمار نشان دهید که رفتارهای فعلی وی چگونه مانع از رسیدن وی به آن اهداف می‌شود این آگاه سازی و بینش دادن باید قدم به قدم و متناسب با توانایی ذهنی بیمار باشد.
۳- اجتناب از مجادله
مواجهه و مجادله مستقیم با بیمار اغلب منجربه مقاومت و حالت تدافعی در بیمار می‌شود. از جملاتی نظیر« تو باید مواد را کنـار بگذاری چون خانواده ات را نابود کردی» اجتنــاب کنید. می‌توانید از جملاتی نظیر « به نظر می رسد از موقعی که مواد مصرف می کنی مشکلاتت با خانواده بیش‌تر شده» استفاده کنید.
۴- حرکت به همراه مقاومت
مقاومت در بیماران به صورت مجادله، قطع صحبت طرف مقابل و انکار مشخص می‌شود. دراین گونه موارد، پزشک نباید حالت تدافعی داشته باشد و نباید سعی کند درستی گفته‌ها و نظرهای خود را ثابت کند. یک راهبرد مناسب برای کاهش مقاومت بیماران این است که درمانگر پاسخ‌هایی بدهد که حالت سرزنشی و یا قضاوت گرانه نداشته باشد. برای مثال: وقتی بیمار عصبانی است، درمانگر می‌تواند به خشم او اشاره کند و از او بخواهد علت عصبانیت خود را بیان کند. اگر بیمار سکوت کرده و از حرف زدن امتناع می‌کند، درمانگر میتواند آمادگی خود را برای شنیدن حرفهای بیمار در زمان دیگری اعلام کند.
۵- حمایت از خودکفایی
در مصاحبه انگیزشی، بیمار باید نسبت به قابلیت‌ها و توانایی‌های خودش آگاهی پیدا کند و بداند امکان تقویت این ظرفیت‌ها وجود دارد. به بیمار اطمینان دهید که او با این توانایی‌ها می‌تواند برای تغییر رفتار اقدام کند.
راهکارهای مشاوره ای:
برای شروع صحبت با بیمار در مورد سو مصرف مواد راه‌های مختلفی وجود دارد که به تناسب فرد هرکدام از آن‌ها می‌تواند بهترین باشد. در اینجا چند راهکار شرح داده می‌شود.
۱٫ راهکار مقدماتی: در این راهکار در مورد شیوه زندگی، مشکلات فعلی، فشارهای روانی و ارتباط آن‌ها با مصرف مواد صحبت می‌شود. اکثر بیماران به راحتا از عواملی که منجر به مصرف مواد شده است، صحبت می‌کنند.
۲٫ بیان نحوه مصرف مواد در یک روز به عنوان نمونه: از بیمار خواسته می‌شود مصرف خود را در چارچوب یک روز به عنوان نمونه بیان کند. درمانگر در حین شنیدن، براحساس‌ها و رفتارهای بیمار در طی حوادث روز تمرکز می‌کند. هدف از این راهکار این است که بیمار از ارتباط بین وقایع زندگی و مصرف مواد خویش آگاه شود. این راهکار برای افرادی که در مرحله «پیش تامل» هستند مفید است .
۳٫ مزایا و مضرات مصرف: در این مرحله از بیمار می خواهید در مورد مزایای مصرف مواد حرف بزند. صحبت‌های بیمار را یادداشت کنید تا بتوانید به بیمار انعکاس دهید. سپس از بیمار بخواهید در مورد جنبه‌های « کم‌تر خوب» ‌مواد حرف بزند. درمانگر نباید سعی کند که در این مرحله به جای بیمار حرف بزند و جنبه‌های کم‌تر خوب مواد را تحت عنوان «‌مشکل» مطرح کند. چون ممکن است این جنبه‌ها از نظر بیمار مشکل محسوب نشود. سرانجام درمانگر جمع بندی گفته‌های بیمار را به وی منعکس می‌کند. این راهکار برای ارزیابی دیدگاه و نگرش بیمار نسبت به مصرف مواد افیونی است، بنابراین، نباید در افرادی که در مرحله « پیش تامل » هستند به کار برد چون موجب ایجاد مقاومت می‌شود.
۴٫ در اختیار گذاشتن اطلاعات: اطلاعات را باید بی‌طرفانه و عمومی- یعنی نه لزوماً در ارتباط با فرد مراجعه کننده ارایه کرد. سپس درمانگر واکنش بیمار را نسبت به این اطلاعات در قالب پرسش‌های « باز» ارزیابی می‌کند. برای مثال «شما در این مورد چی فکر می کنید؟» یا « احساس شما چیه؟»
۵٫ آینده و حال: این روش برای بیمارانی مناسب است که راجع به رفتارشان دودل هستند. درمانگر باید روی رفتار فعلی بیمار و آنچه که وی در آینده دوست دارد باشد، تاکید کند و به این ترتیب تناقض بین این دو را به وی نشان دهد. یعنی بیمار آگاه شود که با رفتار فعلی در جهت مغایر اهداف آینده اش حرکت می‌کند.
۶٫ بررسی نگرانی: این راهکار برای بیمارانی کاربرد دارد که نگران وضعیت خویش هستند. یعنی از یک‌طرف نگران ترک مواد (آیا بدون مواد می‌توانند زندگی کنند؟) و از طرف دیگر نگران وضعیت آینده هستند. درمانگر با سوال‌های « باز» نگرانی‌های بیمار را آشکار می‌سازد و سپـس با کمک بیمار به ارزیابی واقـع گرایانه این نگرانی‌ها و راه‌حل‌های ممکن می‌پردازند.
۷٫ یاری در اتخاذ تصمیم: تنها به بیمارانی می‌توان در تصمیم گیری کمک کرد که خود اظهار کرده باشند، علاقه‌مند به تغییر رفتار هستند. درمانگر نباید برای اتخاذ تصمیم، بیمار را تحت فشار قرار دهد و همچنین نباید در دام «متخصص حل مشکلات بیماران» بیفتد، در این مرحله می‌توان پیشنهاد و اطلاعات داد، بدون این‌که استقلال بیمار خدشه دار شود.
ب: پیش‌گیری از عود سو مصرف مواد با روش‌های غیردارویی
و اما در مورد مساله عود که برای پزشک و خانواده هر دونگران کننده است باید توجه داشت که اعتیاد به مواد افیونی یک بیماری مزمن و عودکننده است و عوامل و شرایط زیستی – روانی – اجتماعی منجر به گرایش مجدد به مصرف مواد مخدر پس از تکمیل دوره درمانی می‌شود. لازم است پزشک با مفهوم بهبودی (Recovery)، عود(Relapse) لغزش (Lapse) در زمینه اعتیاد به مواد مخدر آشنا شود.
مفهوم «بهبودی» در اختلال‌های طبی به معنای بازگشت به حالت طبیعی یا سالم قبل از بیماری است. اما در اختلال‌های روان‌پزشکی و به ویژه در وابستگی به مواد اهداف قابل انعطاف پذیری مد نظر است. این اهداف بسته به فرد بیمار، نگرش جامعه و متغیرهای دیگر ممکن است در طیفی از قطع کامل وابستگی تا جایگزینی ماده کم خطرتر (نظیرمتادون) قرار بگیرد. این نگرش باعث می‌شود که پزشک بتواند به افراد بیش‌تری خدمات درمانی را ارایه بدهد.
مفهوم بعدی«عود» می‌باشد که پدیده شایعی در روند درمان وابستگی به مواد است. پیش تو به عود به عنوان شکست درمان نگریسته می شد. اکنون روشن شده است که اعتیاد یک بیماری با عودهای مکرر است و بسیاری از معتادان قبل از ترک مستمر مصرف مواد مخدر ۸-۷ بار عود را تجربه می‌کنند. پزشک با پیش بینی عود و آگاهی از عواملی که موجب عود می شوند می‌تواند از این پدیده جلوگیری کند.
«لغزش» عبارت است از بازگشت ناگهانی و مصرف «یک باره» مواد بعد از ترک و با عود که مصرف مستمر مواد است متفاوت می‌باشد. بنابراین پزشکان در مواجه با چنین مواردی باید به بیمار اطمینان دهند که مصرف یک باره به معنای عود نیست و می‌تواند برنامه درمانی را ادامه دهد.
عوامل موثر در عود:
۱٫ عوامل فردی: که شامل ویژگی‌های فردی، نگرش‌ها و مهارت‌های اجتماعی و نحوه مقابله با مشــکلات و فشارهای روانی- اجتماعی می‌باشد.
۲٫ عوامل بین فردی: به محیط اجتــماعی فرد یعنی خانواده، دوستان نزدیک و خرده فرهنــگ حاکــم بر آن اشاره
می‌کند. خانواده‌های آشفته فرد را نسبت به عود آسیب پذیر می سازند.
۳٫ عوامل اجتماعی: به موضوع‌هایی چون محل سکونت، شرایط کار، داشتن مهارت‌های لازم برای استخدام، امکانات کارآموزی و اشتغال و دیدگاه کلی جامعه نسبت به فرد معتاد اشاره دارد.
۴٫ عوامل وضعیتی: به موقعیت‌هایی اشاره دارد که موجب گرایش مجدد بیمار به مصرف مواد می‌شود. برای مثال: رابطه با دوستانی که خود مواد مصرف می‌کنند یا حضور در مکان‌هایی که مواد مصرف می‌شود.
راهکارهایی برای مقابله با عود:
۱٫ پیش درآمدها، فرآیند و علت «لغزش» را کاوش کنید.
۲٫ به بیمار اطمینان دهید که یک بار لغزش ایجاد اعتیاد نمی‌کند. بنابراین نیازی به سم زادیی مجدد نیست و همچنین یادآوری کنید که نشانه‌ی شکست درمان نمی‌باشد.
۳٫ در هنگام عود به نیمه پر لیوان توجه کنید. به فرد نشان دهید که تا چه مدت توانسته است که مواد افیونی را مصرف نکند.
۴٫ یادآوری کنید که باوجود عود، دوباره می‌تواند ترک کند.
۵٫ به کمک بیمار عوامل خطرزا نظیر: افراد، اماکن، اشیا، محرک‌ها (بو، شکل، رنگ)، تجدید خاطرات، افکار و عواطف در موقعیت‌های پراسترس، رویارویی با واقعیت‌های ناگوار که همگی می‌توانند باعث عود شوند، را بیابید. سپس راهکارهایی را برای مقابله با آن‌ها تعیین کنید. برای مثال: برای یک رابطه دوستی پرخطر، رابطه جایگزین لذت‌بخش‌تری را جایگزین کنید.
۶٫ به بیمار و خانواده توضیح دهید که عود یک اتفاق ناگهانی نیست، بلکه فرآیندی است که از خیلی قبل شروع شده و سرانجام به عود منجر می‌شود. بنابراین باید نسبت به تغییرهای اولیه در بیمار که آغازگر عود می باشند، حساس باشند.
۷٫ چگونگی برخورد با وسوسه و گرایش برای مصرف مواد را آموزش دهید. اکثر بیماران تا مدت‌ها بعد از ترک، پس از مواجه با نشانه‌های اعتیاد و یا در حالت‌های بحرانی، برای مصرف مجدد مواد وسوسه می‌شود.
راهکارهای پیش‌نهادی برای مقابله با ولع مصرف مواد:
- جای‌گزینی افکار مثبت
برای مثال: به جای این فکر که «الان آنقدرحالم بد است که بدون مصرف نمی‌توانم تحمل کنم» می‌توانید به خود بگویید که «مصرف نکردن تا به حال به کسی آسیب نرسانده است».
- برای بیمار توضیح دهید که اگر صبرکند با گذشت زمان از شدت ولع کاسته می‌شود.
- درجلساتی که بیمار را ملاقات می کنید از بیمار بخواهید موقعیتی را که ولع و وسوسه مصرف مواد رخ می‌دهد تجسم کند و سپس راه‌های جایگزین و یا کارهایی را که در آن موقعیت می‌تواند انجام بدهد بیابد. این تمرین سبب می‌شود که بیمار در محیط واقعی، مهارت یافتن راه‌های جایگزین را داشته باشد.
۸٫ به بیمار کمک کنید تا یک شبکه حمایتی- اجتماعی غیرمعتاد از افراد خانواده، دوستان و همکاران به‌وجود آورد. این شبکه از یک سو مدل رفتاری فاقد سو مصرف مواد را ارایه می‌کند و از سوی دیگر به بیمار در اعمال کنترل بر مصرف مواد کمک می‌کند.
۹٫ به بیمار نحوه مدارا با هیجـان‌های منفی را آموزش دهید. بسیــاری از اوقات بیماران از احساس‌هایی نظیرتنهایی، خلأ درونی، بی حوصلگی، طرد شدن، خشم و غمگینی رنج می‌برند که عامل مهمی در مصرف مجدد مواد است. از بیمار بخواهید:
- لیستی از موقعیت‌هایی که موجب ناراحتی اش می شوند فراهم کند و در صورت امکان از آن‌ها اجتناب کند.
- لیستی از موقعیت‌هایی که موجب احساس بهتر شدن در بیمار می‌شود فراهم کند و در صورت لزوم از آن‌ها استفاده کند.
- به جای سرکوب کردن خشم و دیگر احساسات منفی، آن را با اطرافیان و یا درمانگر در میان بگذارد.
۱۰٫ اختلال‌های روان‌پزشکی نظیر اختلال‌های خلقی، اضطرابی و خواب را درمان کنید.
۱۱٫ با بیمار قرارداد ببندید که اگر به دلیل ولع شدید ممکن است کنترل خود را از دست بدهد با پزشک، دوستان و خانواده تماس بگیرد.
۱۲٫ اگر دچار لغزش شد و مواد را دوباره استفاده کرد با درمانگر تماس بگیرد.
۱۳٫ به مشکلات دیگر بیمار توجه کنید و در صورت لزوم به مراکزی که می‌توانند بیمار را حمایت کنند ارجاع دهید.

وابستگی به مواد افیونی (Opium): ابتدا چند تعریف ارایه می‌شود:
وابستگی به مواد: عبارت است از یک الگوی غیرانطبــاقی مصرف مواد که منجر به تخریب چشــمگیر بالینی یا ناراحتی می‌شود و با سه مورد از موارد زیر تظاهر می‌کند که زمانی در طول یک دوره دوازده ماهه بروز می‌کند.
۱- بروز حالت تحمل که به یکی از دو صورت زیر تعریف می‌شود.
- نیاز به افزایش مقدار ماده برای رسیدن به مسمومیت یا تاثیر دلخواه
- کاهش قابل ملاحظه اثرات ماده با مصرف مداوم مقادیر یکسان از آن
۲- حالت ترک که به یکی از دو شکل زیر تظاهر می‌کند.
- بروز علایم خاص ترک ماده
- همان ماده یا ماده مشابه آن برای رفع یا جلوگیری از علایم ترک مصرف می‌شود.
۳- ماده اغلب به مقادیر بیش‌تر و برای دوره طولانی‌تر از آنچه مورد نظراست مصرف می‌شود.
۴- زمان زیادی در فعالیت‌های لازم برای به‌دست آوردن ماده، مصرف ماده یا رهایی از آثار ماده مصرف می‌شود.
۵- فعالیت‌های مهم اجتماعی، شغلی و تفریحی به خاطر مصرف ماده کنار گذاشته می‌شود.
۶- ادامه مصرف مواد با وجود آگاهی از مشکلات روان شناختی یا جسمانی مستمر یا عود کننده ای که به احتمال از مصرف ماده ناشی شده و یا در نتیجه آن تشدید می شوند. سو مصرف مواد:
الگوی غیرانطباقی مصرف مواد که موجب ناراحتی یا تخریب قابل ملاحظه بالینی شده و با یک یا چند علامت از علایم زیر در طول یک دوره دوازده ماهه تظاهر می‌کند.
۱٫ مصرف مکرر مواد که منجر به ناتوانی در برآوردن تعهدات مربوط به نقش فرد در محل کار، مدرسه یا خانه می‌شود.
۲٫ مصرف مکرر مواد در موقعیت‌های که در آن‌ها مصرف ماده از نظر فیزیکی خطرناک است .
۳٫ مشکلات قانونی مکرر مربوط به مواد
۴٫ مصرف مداوم مواد باوجود مشکلات پایدار یا عود کننده اجتماعی یا بین فردی که ناشی از تاثیرات ماده بوده یا براثر آن تشدید شده‌اند.
چگونه وابستگی به مواد اتفاق می افتد؟
وابستگی به مواد افیونی سیری تدریجی و مزمن دارد. از تجربه ماده آغاز می‌شود. مصرف اولیه اغلب به دنبال کنجکاوی و اصرار دوستان صورت می‌گیرد. در خانواده‌هایی که والدین وابستگی به مواد دارند،‌ آشنایی کودکان با مواد در سنین خیلی پایین شروع می‌شود؛ این کودکان برای ابتلا بسیار مستعد هستند. مرحله بعد «مصرف تفریحی و تفننی» است. از آنجایی‌که، مصرف اولیه مواد اغلب با احساس لذت و یا رهایی از رنج همراه است، لذا به عنوان یک تجربه خوشایند تکرار می‌شود. مرحله سوم، مرحله سو مصرف است. دراین مرحله مصرف مواد و رفتار موادجویانه فرد بر یک یا چند بخش از زندگی فرد تاثیر نامطلوب می‌گذارد. مرحله چهارم، وابستگی به مواد است، مرحله ایی که فرد به علت پیدایش حالت تحمل، هرچند وقت یک‌بار مقدار مصرف ماده را بالا می برد و در صورت کاهش مصرف ماده و یا قطع مصرف آن دچار علایم ترک می‌شوند.
افراد آسیب پذیر برای ابتلا به سو مصرف مواد چه کسانی هستند؟
برای این‌که پزشک عمومی بتواند مداخلات مناسب را در مورد افراد وابسته به اپیوم و یا افراد در معرض وابستگی به اپیوم انجام دهد، لازم است که از ابتدا گروه‌های آسیب پذیر را شناسایی کند. پیش‌گیری و درمان در مراحل قبل از وقوع وابستگی و یا در مراحل ابتدایی وابستگی نتایج بهتر و رضایت بخش تری به همراه دارد. عواملی که فرد را نسبت به سو مصرف اپیوم آسیب پذیر می‌سازد متعدد می‌باشد و در این‌جا به عوامل خطر فردی و خانوادگی اشاره می‌شود.
۱٫ نوجوانی: مخاطره آمیزترین دوران زندگی از نظر شروع مصرف مواد دوره نوجوانی است. در این دوره میل به استقلال و مخالفت با والدین به اوج خود می رسد و نوجوان سعی در ایجاد و تحمیل ارزش‌های خود دارد. مجموعه این عوامل همراه با حس کنجکاوی و نیاز به تحرک، تنوع و هیجان فرد را به مصرف مواد مستعد می‌سازد. به‌علاوه، نوجوان در این دوره با چالش‌های مهم زندگی نظیر انتخاب شغل، ازدواج و … مواجه می‌باشد.
۲٫ اختلال‌های شخصیت: آمارها نشان می دهند که قریب به نیمی از معتادان، اختلال شخصیت ضداجتماعی دارند. اگر دیگر انواع اختلال‌های شخصیتی و بعضی از صفات شخصیتی زمینه ساز را به این آمار اضافه کنیم، به این نتیجه می رسیم که اختلال در شکل گیری و رشد شخصیت و وجود شخصیت‌های نابهنجار، عاملی مهم در زمینه سازی واستعداد به وابستگی مواد است .
۳٫ عوامل سرشتی - توارث: تاثیر عوامل ارثی به عنوان عاملی زمینه ساز در اعتیاد، بحث انگیزاست. اما شاید بتوان گفت بعضی افراد، از نظر ژنتیک استعداد بیش‌تری برای وابستگی به مواد دارند.
۴٫ آشفتگی خانواده: فقدان پدر در خانواده، یا پدری که به وظایف خود عمل نمی‌کند، طلاق وجدایی، خانواده ای که در آن معتاد وجود دارد یا با خرید و فروش مواد سرو کار دارد، درگیری خانوادگی، فقر اقتصادی و فرهنگی، دیگر نابه‌سامانی‌های ویژه حاشیه نشینی شهرها، فشارهای روانی، شکست‌های پی درپی، در یک پس زمینه آسیب‌پذیر شخصیتی، زمینه ساز پیدایش وابستگی به مواد است.
۵٫ تقویت مثبت: مصرف ماده اعتیاد آور با تحریک مراکز پاداش در مغز همراه است. تحریک این مراکز با احساس لذت عمیق همراه است و همین باعث تقویت و تکرار رفتار مصرف مواد می‌شود.
دیدگاه پزشکان نسبت به اعتیاد چگونه است؟
بسیاری از پزشکان و دیگر کارکنان مراکز بهداشتی و درمانی نسبت به افراد مبتلا به وابستگی مواد افیونی، ‌احساس نامطلوب و ناخوشایندی دارند که گاهی به حد تنفر و انزجار می‌رسد. این احساس اغلب ناشی از این ایده است که این افراد، افرادی ضعیف، فاقد اراده، بی‌مسوولیت، سربار جامعه و غیرقابل اعتماد هستند. مجموعه این احساسات منفی و ایده‌ها در رابطه درمانی پزشک- بیمار تداخل کرده و موجب می‌شود درمانگر در رابطه درمانی فاقد همدلی باشد. بنابراین بیمار احساس می‌کند از جانب پزشک طرد می‌شود. برای مدیریت این مشکل پزشکان باید توجه داشته باشند: نخست، وابستگی به مواد افیونی یک اختلال روانی مزمن با عودهای مکرر است که عوامل متعددی در شکل گیری آن‌ها موثر است. بنابراین پذیرش اعتیاد به عنوان بیماری و فرد معتاد به عنوان فرد بیمار در تغییر و کاهش این نگرش منفی موثراست. دوم این‌که، پزشکان باید نسبت به وجود چنین احساسی در درون خود آگاه باشند و مانع از تداخل آن در رابطه درمانی شوند.
گاهی پزشک با این سوال که« رفتار فرد معتاد تا چه حد ارادی است؟» از سوی خانواده مواجه می‌شود. نگرش ارادی بودن و یا عمدی بودن رفتار باعث بروز خشم و تنفر نسبت به فرد معتاد می‌شود. برای خانواده توضیح دهید که فرد معتاد تا حدود زیادی کنترل بر رفتار مواد جویانه خود را از دست داده است و برای کسب مجدد این کنترل و مهارت نیاز به کمک تخصصی دارد. اعتیاد یک الگوی رفتاری آموخته شده است که فرد معتاد در مقابله با چالش‌ها و استرس‌های زندگی به کار می برد. این الگوی رفتاری به وسیله مکانیسم‌های پاداش که در مغز مسیر آن‌ها مشخص شده است، تقویت می‌شود. بنابراین مثل هر رفتار آموخته شده ای،‌ الگوی رفتاری فرد معتاد نیز قابلیت تغییر دارد. برای مثال: کاهش رفتار، قطع کامل رفتار، جایگزینی رفتار کم خطرتر.
عمل‌کرد پزشکان عمومی در مواجه با اعتیاد:
در بحث مدیریت اعتیاد دو موضوع مطرح است؛ اول: پیش‌گیری از شکل گیری اعتیاد و دوم: درمان فرد معتاد. با توجه به این‌که درمان اعتیاد فرآیندی طولانی و دشوار است، لذا بر پیش‌گیری اولیه تاکید می‌شود. از آنجایی‌که عوامل متعدد اجتماعی و فرهنگی، سیاسی، اقتصادی و حتا موقعیت استراتژیک ایران (قرار گرفتن در میسر انتقال مواد) در پدیده اعتیاد نقش دارند، لذا پیش‌گیری سطوح مختلفی را شامل می‌شود. ما در اینجا به سطحی می پـــردازیم که پزشکان عمومی و دیــگر کارکنان بهداشتی و درمانــی می‌توانند در آن نقش مهمی داشته باشند.
الف: پیش‌گیری اولیه:
پزشک مراقبت‌های اولیه، به عنوان اولین سطح مراجعه افراد، می‌تواند نقش مهمی در شناسایی گروه‌های آسیب پذیر،‌ درمان آن‌ها، آموزش مهارت‌های اجتماعی و سرانجام ارجاع مناسب افراد به مراکز تخصصی داشته باشد.
I. به شکایات و نگرانی‌های والدین در مورد تغییر رفتار و حالات هیجانی فرزندانشان اهمیت بدهید.
- در مورد نوع تغییر رفتاری، علایم همراه (اضطراب، خواب، ‌اشتها)، ‌زمان شروع، اثرات آن بر روی عمل‌کرد آن‌ها، چگونگی روابط بین فردی آن‌ها، نحوه مقابله و مدارای والدین با این تغییر و عوامل تشدید کننده، اطلاعات دقیق تری کسب کنید.
- احتمال وجود اختلال‌های اضطرابی، ‌اختلال افسردگی، ‌اختلال دوقطبی و شروع اسکیزوفرنیا را در نظر داشته باشید. ممکن است نوجوان برای رهایی از رنج و ناراحتی ناشی از این اختلال‌های اقدام به مصرف مواد افیونی کند.
- به خاطر داشته باشید که علایم افسردگی در کودکان و نوجوانان تا حدودی با بزرگسالان متفاوت است، ممکن است افسردگی به صورت تحریک پذیری، فرار از مدرسه و افت تحصیلی و یا سو مصرف مواد بروز کند.
- برای والدین توضیح دهید که ممکن است نوجوان آن‌ها از یک اختلال روانی رنج ببرد. اغلب والدین نمی‌توانند وجود اختلال روانی را بپذیرند و ترجیح می‌دهند مشکلات فرزندان خود را تحت عنوان« ناسازگاری، لجبازی، بچه ی حساس و …» بیان کنند.
II. اختلال‌های روانی باید هرچه زودتر درمان شوند.
امروز برای بسیاری از اختلال‌های روانی، درمان‌های دارویی و غیردارویی موثری وجود دارد. درمان سریع باعث کاهش آسیب بیش‌تر و نیز جلوگیری از عواقب خطرناکی نظیر رفتارهای سو مصرف مواد خواهد شد. از آنجایی‌که ممکن است بیمار و خانواده در مقابل پذیرش اختلال روانی و درمان آن مقاومت نشان دهند، لذا یکی از مسوولیتهای مهم پزشک مراقبت‌های اولیه افزایش آمادگی افراد برای پذیرش و دریافت درمان‌های تخصصی است.
- زمان کافی برای ایجاد رابطه درمانی همراه با هم‌دلی و جلب اعتماد بیمار صرف کنید.
- بلافاصله درمان دارویی را پیشنهاد نکنید چون باعث مقاومت بیمار می‌شود.
- به رنج و ناراحتی بیمار توجه داشته باشید و توضیح دهید که چگونه علایمی مثل: بی خوابی، اضطراب، عدم تمرکز، کاهش انرژی می‌تواند برعمل‌کرد وی اثر نامطلوب داشته باشد.
- برای بیمار توضیح دهید که علایم اختلال‌های روانی نیز مثل علایم بیماری‌های جسمی قابل درمان هستند.
به این ترتیب می‌توانید راه‌های مختلف درمان را به بحث بگذارید و به بیمار فرصت و امکان انتخاب درمان را بدهید.
III . کودکان خانواده‌های آشفته و یا خانواده‌هایی که یکی از والدین مشکل سو مصرف مواد را دارد، در معرض خطر سو مصرف مواد افیونی در نوجوانی قرار دارند.
- والد مبتلا به سو مصرف مواد را جهت درمان و قطع مصرف مواد تشویق کنید( با استفاده از مصاحبه انگیزشی که در ادامه این فصل آمده است) .
- خانواده را برحسب مورد برای رفع مشکلاتشان به مشاور خانواده، مددکار اجتماعی و یا روان‌پزشک و روان شناس بالینی ارجاع دهید.
IV. مهارت‌های اجتماعی(Social skills) را تقویت کنید.
مطالعات متعددی نشان دادند که افراد با شخصیت وابسته، ضعیف و ناسازگار بیش‌تر محتمل است که به سو مصرف مواد روی آورند. توانایی ابراز وجود، توانایی« نه گفتن»، مهارت دوست یابی، مهارت‌های برقراری ارتباط و توانایی حل مساله همه می‌توانند فرد را در مقابل خطرسو مصرف مواد محافظت کنند. بنابراین پزشک مراقبت‌های اولیه اگر خود در این زمینه آموزش دیده باشد می‌تواند با آموزش مستقیم والدین، کودکان و نوجوانان این مهارت‌ها را در آن‌ها تقویت کند.
V . مداخله در بحران
اگر برای کودک و یا نوجوان مشکلاتی نظیر از دست دادن عزیزان، حوادث غیرمترقبه، افت تحصیلی و یا شکست در روابط عاطفی پیش آمد، مداخله فوری برای کمک به فرد از وقوع آسیب بیش‌تر در طول زمان جلوگیری می‌کند. در این فرآیند علاوه برمداخله پزشک مراقبت‌های اولیه، مشارکت والدین، معلمین، دوستان، مددکار و یا حتا روان‌پزشک ضرورت پیدا می‌کند.
ب: درمان فرد مبتلا به وابستگی اپیوم
فرآیند درمان شامل: تقویت انگیزه در فرد برای درمان اعتیاد، سم زدایی و جلوگیری از عود می‌باشد. پزشکان مراقبت‌های اولیه در دو بخش تقویت انگیزه و پیش‌گیری از عود می‌توانند نقش موثری داشته باشند.
الف: ایجاد انگیزه در فرد برای پذیرش درمان اعتیاد و تغییر رفتار
ابتدا باید بدانیم که پزشکان عمومی در چه شرایطی و با چه تابلوی بالینی با افراد مبتلا به وابستگی مواد افیونی مواجه می شوند:
۱٫ فرد معتاد به طور مستقیم و با انگیزه ترک، جهت درمان مراجعه می‌کند.
۲٫ ممکن است با شکایت از علایم بی خوابی، اضطراب، افسردگی، اختلال‌های جسمی، دردهای عضلانی و …. مراجعه کند.
۳٫ خانواده فرد معتاد(همسریا فرزند) به دلیل مشکلات هیجانی خود و یا جهت دریافت کمک و راهنمایی در زمینه اعتیاد اعضای خانواده مراجعه می‌کنند.
۴٫ فرد وابسته به مواد افیــونی به دلیل بیماری جســمی مراجعه می‌کند و پزشک به صورت تصادفی از وابستگی بیمار مطلع می‌شود.
۵٫ فرد وابسته به مواد افیونی به دلیل عوارض ناشی از اعتیاد مراجعه می‌کند. برای مثال: هپاتیت، عفونت‌های پوستی و سایر عفونت‌های ناشی از تضعیف سیستم ایمنی.
۶٫ فرد وابسته به مواد افیونی از طرف سازمان و یا ارگان خاصی جهت بررسی از نظر مواد ارجاع می‌شود.
نکته: برخلاف بیماری‌های جسمی و برخی از اختلال‌های روانی که افراد خود برای رفع علایم و درمان به پزشک مراجعه می‌کنند، در اختلال وابستگی مواد فرد معتاد و یا خانواده او به دلایل متعددی ممکن است به انکار اعتیاد بپردازند و در مقابل پذیرش درمان مقاومت کنند.
در این‌جا برخی از علل انکار و مقاومت بیماران و خانواده آن‌ها بیان می‌شود.
۱٫ عدم پذیرش رفتار سو مصرف مواد به عنوان یک بیماری از سوی فرد و یا خانواده
۲٫ ترس و احساس شرم از برچسب اعتیاد در میان جامعه
۳٫ استفاده از مکانیسم دفاعی« همه توانی» و داشتن احساس کاذب «کنترل» بر روی رفتار؛ برای مثال: «هر زمان بخواهم و اراده کنم می‌توانم مواد را کنار بگذارم»
۴٫ ایده« غیرقابل درمان بودن اعتیاد» منجربه عدم قبول درمان می‌شود.
۵٫ خانواده بیمار از این‌که آن‌ها را مسوول اعتیاد فرد بدانند از پذیرش اعتیاد عضوی از خانواده امتناع می‌کنند.
۶٫ وجود روابط معیوب همراه با وابستگی‌های پیچیده بین فرد معتاد و سایر اعضای خانواده زمینه را برای انکار فراهم می‌کند.
۷٫ اغلب بیمار و خانواده تصور می‌کنند خودشان قادر به کنترل رفتار هستند و این باعث عدم پذیرش درمان تخصصی می‌شود.
۸٫ گاهی تلاش‌های ناموفق بیمار و خانواده برای قطع مصرف مواد باعث نا امیدی آن‌ها می‌شود. به همین دلیل تلاش برای درمان را متوقف کرده و در مقابل درمان مقاومت می‌کنند.
۹٫ در بعضی موارد رفتار مصرف مواد لذت‌بخش بوده و به ظاهر فرد مشکلی در ارتباط با مصرف مواد ندارد و لذا انگیزه برای ترک و درمان ندارد.
۱۰٫ گاهی ترس از تجربه علایم ترک باعث عدم پذیرش درمان می‌شود.
روش‌هایی برای مقابله با انکار و مقاومت بیمار و خانواده و دادن انگیزه برای تغییررفتار
مقابله با انکار و مقاومت و همچنین ایجاد انگیزه برای تغییر رفتار یک فرآیند دشوار بوده و مستلزم بردباری، تداوم و پایداری تلاش‌های پزشک برای رسیدن به این هدف است شاید لازم باشد پزشک در هر جلسه که بیمار و خانواده اش را ملاقات می‌کند، موضوع اعتیاد و ترک آن را مطرح کند. تداوم تلاش‌های پزشک و ایجاد رابطه درمانی مطلوب و نیز همدلی و حمایت مستمر از بیمار و خانواده‌اش، فاکتورهای مهمی در ایجاد انگیزه برای تغییر رفتار مصرف مواد می‌باشد. برای بیمار و خانواده اش توضیح دهید که:
- اعتیاد به معنای آن نیست که شما«آدم ضعیفی» هستید.
- اعتیاد به معنای آن نیست که شما «آدم بدی» هستید.
- اعتیاد به معنای آن است که شما مبتلا به یک «بیماری» هستید.
- اعتیاد به معنای آن است که مشکلاتی در «سبک زندگی» شما وجود دارد که قابل تغییر است .
- مانند هر بیماری دیگری، درمان‌هایی برای ترک اعتیاد وجود دارد.
- بیمار و خانواده هردو در درمان اعتیاد نقش مهم و موثری دارند.
- روش‌هایی برای کاهش علایم ترک وجود دارد که فرآیند«سم زادیی» را تسهیـــل می‌کند.
- برای کنترل رفتار سو مصرف مواد از دیگر افراد قابل اعتماد کمک بگیرد.
شما به عنوان پزشک می‌توانید:
- به بیمار و خانواده‌اش امکان بروز هیجان‌ها، نگرانی‌ها و نیز بیان مشکلات را بدهید.
- گروه‌ها و سازمان‌ها یا مراکزی که می‌توانند بیمار و خانواده‌اش را در زمینه درمان اعتیاد و سایرمشکلات همراه حمایت کنند، معرفی بکنید. برای مثال: معتادین گمنام(NA)، کلینیک‌های تخصصی ترک اعتیاد.
- از راه‌بردهای مصاحبه انگیزش جهت ایجاد انگیزه برای تغییررفتار در بیمار و خانواده اش استفاده کنید. (مصاحبه انگیزش در ادامه آمده است).
مصاحبه انگیزشی
مصاحبه انگیزشی در سال۱۹۸۳ نخستین بار توسط میلر معرفی شد و بر مهارت‌های مشاوره ای متکی است. اتخاذ تصمیم برای تغییر رفتار در مورد مصرف مواد بسیار دشوار است. دو دلی تجربه ای شایع برای بیماران معتاد است چرا که آن‌ها خود اغلب دچار مناقشه ای درونی در مورد مصرف مواد هستند. اغلب پزشک در این موارد به نصیحت بیمار می‌پردازد، حال هر قدراین نصایح منطقی باشند، اغلب با مخالفت و مقاومت بیماران مواجه می شوند. بیماران از نظر آمادگی و تصمیم گیری برای ترک مواد افیونی در سطوح متفاوتی قرار دارند که پزشک باید از میزان موفقیت بیمار در هر یک از این سطوح آگاه باشد. شامل:
۱- مرحله پیش تامل (Pre contemplation)
در این مرحله مصرف کنندگان راضی هستند و نگرانی نشان نمی دهند. به مضربودن رفتارشان اعتقاد ندارندو یا آن را انکار می‌کنند.
۲- مرحله تامل (Contemplation)
این افراد در مورد مصرف تردید دارند. از طرفی از مصرف مواد لذت می‌برند و از طرفی دیگر متوجه مشکلاتی که مواد برای آن‌ها ایجاد کرده است، هستند.
۳- مرحله عمل (Action)
افراد در این مرحله تصمیم گرفته اند در رفتار متداول خویش تغییری ایجاد کنند.
۴- مرحله نگه‌دارنده(maintenance)
این گروه رفتار مصرف مواد را با موفقیت تغییر داده اند و برای مدتی طولانی ۱۸-۱۲ ماه آن را ادامه داده اند.
۵- مرحله عود (Relapse)
بسیاری از کسانی‌که مصرف مواد را برای مدتی تغییر داده اند درباره به مصرف مواد روی می آورند.
نکته: پزشک باید توجه داشته باشد که افراد معتاد از این مراحل به سمت جلو و یا عقب حرکت می‌کنند. وظیفه درمانگر این است که سطح انگیزه بیمار را مشخص کند و او را به سمت جلو پیش ببرد در این صورت خود بیمار جهت تغییراقدام خواهد کرد. بدون وجود انگیزه، تغییرات تحمیل شده به زودی از بین می روند.
اصول مصاحبه انگیزشی:‌
۱- ابراز همدلی (express empathy)
گرمی همدلانه و شنیدن همراه با تامل از ویژگی‌های اصلی مصاحبه انگیزشی است . درمانگر باید به درکی به دور از انتقاد، سرزنش و قضاوت به احساسات بیمار دست یابد. مهم ترین اصل شنیدن همراه با احترام برای فهم دیدگاه بیمار است .
۲- مطرح کردن ناهمخوانی بین رفتار فعلی و دست یابی به اهداف در آینده
اگر بیمار در سطحی قرار دارد که تاحدودی به جنبه‌های منفی رفتار خود آگاه است و یا به آن‌ها اشاره می‌کند درمانگر می‌تواند از بیمار بخواهد که اهداف و آرزوهایی را که برای آینده خود تجسم می‌کند، بیان کند. برای مثال: برنامه‌ها و اهداف شغلی، تحصیلی، مالی، ازدواج و… .
سپس در طی جلسات به مرور به بیمار نشان دهید که رفتارهای فعلی وی چگونه مانع از رسیدن وی به آن اهداف می‌شود این آگاه سازی و بینش دادن باید قدم به قدم و متناسب با توانایی ذهنی بیمار باشد.
۳- اجتناب از مجادله
مواجهه و مجادله مستقیم با بیمار اغلب منجربه مقاومت و حالت تدافعی در بیمار می‌شود. از جملاتی نظیر« تو باید مواد را کنـار بگذاری چون خانواده ات را نابود کردی» اجتنــاب کنید. می‌توانید از جملاتی نظیر « به نظر می رسد از موقعی که مواد مصرف می کنی مشکلاتت با خانواده بیش‌تر شده» استفاده کنید.
۴- حرکت به همراه مقاومت
مقاومت در بیماران به صورت مجادله، قطع صحبت طرف مقابل و انکار مشخص می‌شود. دراین گونه موارد، پزشک نباید حالت تدافعی داشته باشد و نباید سعی کند درستی گفته‌ها و نظرهای خود را ثابت کند. یک راهبرد مناسب برای کاهش مقاومت بیماران این است که درمانگر پاسخ‌هایی بدهد که حالت سرزنشی و یا قضاوت گرانه نداشته باشد. برای مثال: وقتی بیمار عصبانی است، درمانگر می‌تواند به خشم او اشاره کند و از او بخواهد علت عصبانیت خود را بیان کند. اگر بیمار سکوت کرده و از حرف زدن امتناع می‌کند، درمانگر میتواند آمادگی خود را برای شنیدن حرفهای بیمار در زمان دیگری اعلام کند.
۵- حمایت از خودکفایی
در مصاحبه انگیزشی، بیمار باید نسبت به قابلیت‌ها و توانایی‌های خودش آگاهی پیدا کند و بداند امکان تقویت این ظرفیت‌ها وجود دارد. به بیمار اطمینان دهید که او با این توانایی‌ها می‌تواند برای تغییر رفتار اقدام کند.
راهکارهای مشاوره ای:
برای شروع صحبت با بیمار در مورد سو مصرف مواد راه‌های مختلفی وجود دارد که به تناسب فرد هرکدام از آن‌ها می‌تواند بهترین باشد. در اینجا چند راهکار شرح داده می‌شود.
۱٫ راهکار مقدماتی: در این راهکار در مورد شیوه زندگی، مشکلات فعلی، فشارهای روانی و ارتباط آن‌ها با مصرف مواد صحبت می‌شود. اکثر بیماران به راحتا از عواملی که منجر به مصرف مواد شده است، صحبت می‌کنند.
۲٫ بیان نحوه مصرف مواد در یک روز به عنوان نمونه: از بیمار خواسته می‌شود مصرف خود را در چارچوب یک روز به عنوان نمونه بیان کند. درمانگر در حین شنیدن، براحساس‌ها و رفتارهای بیمار در طی حوادث روز تمرکز می‌کند. هدف از این راهکار این است که بیمار از ارتباط بین وقایع زندگی و مصرف مواد خویش آگاه شود. این راهکار برای افرادی که در مرحله «پیش تامل» هستند مفید است .
۳٫ مزایا و مضرات مصرف: در این مرحله از بیمار می خواهید در مورد مزایای مصرف مواد حرف بزند. صحبت‌های بیمار را یادداشت کنید تا بتوانید به بیمار انعکاس دهید. سپس از بیمار بخواهید در مورد جنبه‌های « کم‌تر خوب» ‌مواد حرف بزند. درمانگر نباید سعی کند که در این مرحله به جای بیمار حرف بزند و جنبه‌های کم‌تر خوب مواد را تحت عنوان «‌مشکل» مطرح کند. چون ممکن است این جنبه‌ها از نظر بیمار مشکل محسوب نشود. سرانجام درمانگر جمع بندی گفته‌های بیمار را به وی منعکس می‌کند. این راهکار برای ارزیابی دیدگاه و نگرش بیمار نسبت به مصرف مواد افیونی است، بنابراین، نباید در افرادی که در مرحله « پیش تامل » هستند به کار برد چون موجب ایجاد مقاومت می‌شود.
۴٫ در اختیار گذاشتن اطلاعات: اطلاعات را باید بی‌طرفانه و عمومی- یعنی نه لزوماً در ارتباط با فرد مراجعه کننده ارایه کرد. سپس درمانگر واکنش بیمار را نسبت به این اطلاعات در قالب پرسش‌های « باز» ارزیابی می‌کند. برای مثال «شما در این مورد چی فکر می کنید؟» یا « احساس شما چیه؟»
۵٫ آینده و حال: این روش برای بیمارانی مناسب است که راجع به رفتارشان دودل هستند. درمانگر باید روی رفتار فعلی بیمار و آنچه که وی در آینده دوست دارد باشد، تاکید کند و به این ترتیب تناقض بین این دو را به وی نشان دهد. یعنی بیمار آگاه شود که با رفتار فعلی در جهت مغایر اهداف آینده اش حرکت می‌کند.
۶٫ بررسی نگرانی: این راهکار برای بیمارانی کاربرد دارد که نگران وضعیت خویش هستند. یعنی از یک‌طرف نگران ترک مواد (آیا بدون مواد می‌توانند زندگی کنند؟) و از طرف دیگر نگران وضعیت آینده هستند. درمانگر با سوال‌های « باز» نگرانی‌های بیمار را آشکار می‌سازد و سپـس با کمک بیمار به ارزیابی واقـع گرایانه این نگرانی‌ها و راه‌حل‌های ممکن می‌پردازند.
۷٫ یاری در اتخاذ تصمیم: تنها به بیمارانی می‌توان در تصمیم گیری کمک کرد که خود اظهار کرده باشند، علاقه‌مند به تغییر رفتار هستند. درمانگر نباید برای اتخاذ تصمیم، بیمار را تحت فشار قرار دهد و همچنین نباید در دام «متخصص حل مشکلات بیماران» بیفتد، در این مرحله می‌توان پیشنهاد و اطلاعات داد، بدون این‌که استقلال بیمار خدشه دار شود.
ب: پیش‌گیری از عود سو مصرف مواد با روش‌های غیردارویی
و اما در مورد مساله عود که برای پزشک و خانواده هر دونگران کننده است باید توجه داشت که اعتیاد به مواد افیونی یک بیماری مزمن و عودکننده است و عوامل و شرایط زیستی – روانی – اجتماعی منجر به گرایش مجدد به مصرف مواد مخدر پس از تکمیل دوره درمانی می‌شود. لازم است پزشک با مفهوم بهبودی (Recovery)، عود(Relapse) لغزش (Lapse) در زمینه اعتیاد به مواد مخدر آشنا شود.
مفهوم «بهبودی» در اختلال‌های طبی به معنای بازگشت به حالت طبیعی یا سالم قبل از بیماری است. اما در اختلال‌های روان‌پزشکی و به ویژه در وابستگی به مواد اهداف قابل انعطاف پذیری مد نظر است. این اهداف بسته به فرد بیمار، نگرش جامعه و متغیرهای دیگر ممکن است در طیفی از قطع کامل وابستگی تا جایگزینی ماده کم خطرتر (نظیرمتادون) قرار بگیرد. این نگرش باعث می‌شود که پزشک بتواند به افراد بیش‌تری خدمات درمانی را ارایه بدهد.
مفهوم بعدی«عود» می‌باشد که پدیده شایعی در روند درمان وابستگی به مواد است. پیش تو به عود به عنوان شکست درمان نگریسته می شد. اکنون روشن شده است که اعتیاد یک بیماری با عودهای مکرر است و بسیاری از معتادان قبل از ترک مستمر مصرف مواد مخدر ۸-۷ بار عود را تجربه می‌کنند. پزشک با پیش بینی عود و آگاهی از عواملی که موجب عود می شوند می‌تواند از این پدیده جلوگیری کند.
«لغزش» عبارت است از بازگشت ناگهانی و مصرف «یک باره» مواد بعد از ترک و با عود که مصرف مستمر مواد است متفاوت می‌باشد. بنابراین پزشکان در مواجه با چنین مواردی باید به بیمار اطمینان دهند که مصرف یک باره به معنای عود نیست و می‌تواند برنامه درمانی را ادامه دهد.
عوامل موثر در عود:
۱٫ عوامل فردی: که شامل ویژگی‌های فردی، نگرش‌ها و مهارت‌های اجتماعی و نحوه مقابله با مشــکلات و فشارهای روانی- اجتماعی می‌باشد.
۲٫ عوامل بین فردی: به محیط اجتــماعی فرد یعنی خانواده، دوستان نزدیک و خرده فرهنــگ حاکــم بر آن اشاره
می‌کند. خانواده‌های آشفته فرد را نسبت به عود آسیب پذیر می سازند.
۳٫ عوامل اجتماعی: به موضوع‌هایی چون محل سکونت، شرایط کار، داشتن مهارت‌های لازم برای استخدام، امکانات کارآموزی و اشتغال و دیدگاه کلی جامعه نسبت به فرد معتاد اشاره دارد.
۴٫ عوامل وضعیتی: به موقعیت‌هایی اشاره دارد که موجب گرایش مجدد بیمار به مصرف مواد می‌شود. برای مثال: رابطه با دوستانی که خود مواد مصرف می‌کنند یا حضور در مکان‌هایی که مواد مصرف می‌شود.
راهکارهایی برای مقابله با عود:
۱٫ پیش درآمدها، فرآیند و علت «لغزش» را کاوش کنید.
۲٫ به بیمار اطمینان دهید که یک بار لغزش ایجاد اعتیاد نمی‌کند. بنابراین نیازی به سم زادیی مجدد نیست و همچنین یادآوری کنید که نشانه‌ی شکست درمان نمی‌باشد.
۳٫ در هنگام عود به نیمه پر لیوان توجه کنید. به فرد نشان دهید که تا چه مدت توانسته است که مواد افیونی را مصرف نکند.
۴٫ یادآوری کنید که باوجود عود، دوباره می‌تواند ترک کند.
۵٫ به کمک بیمار عوامل خطرزا نظیر: افراد، اماکن، اشیا، محرک‌ها (بو، شکل، رنگ)، تجدید خاطرات، افکار و عواطف در موقعیت‌های پراسترس، رویارویی با واقعیت‌های ناگوار که همگی می‌توانند باعث عود شوند، را بیابید. سپس راهکارهایی را برای مقابله با آن‌ها تعیین کنید. برای مثال: برای یک رابطه دوستی پرخطر، رابطه جایگزین لذت‌بخش‌تری را جایگزین کنید.
۶٫ به بیمار و خانواده توضیح دهید که عود یک اتفاق ناگهانی نیست، بلکه فرآیندی است که از خیلی قبل شروع شده و سرانجام به عود منجر می‌شود. بنابراین باید نسبت به تغییرهای اولیه در بیمار که آغازگر عود می باشند، حساس باشند.
۷٫ چگونگی برخورد با وسوسه و گرایش برای مصرف مواد را آموزش دهید. اکثر بیماران تا مدت‌ها بعد از ترک، پس از مواجه با نشانه‌های اعتیاد و یا در حالت‌های بحرانی، برای مصرف مجدد مواد وسوسه می‌شود.
راهکارهای پیش‌نهادی برای مقابله با ولع مصرف مواد:
- جای‌گزینی افکار مثبت
برای مثال: به جای این فکر که «الان آنقدرحالم بد است که بدون مصرف نمی‌توانم تحمل کنم» می‌توانید به خود بگویید که «مصرف نکردن تا به حال به کسی آسیب نرسانده است».
- برای بیمار توضیح دهید که اگر صبرکند با گذشت زمان از شدت ولع کاسته می‌شود.
- درجلساتی که بیمار را ملاقات می کنید از بیمار بخواهید موقعیتی را که ولع و وسوسه مصرف مواد رخ می‌دهد تجسم کند و سپس راه‌های جایگزین و یا کارهایی را که در آن موقعیت می‌تواند انجام بدهد بیابد. این تمرین سبب می‌شود که بیمار در محیط واقعی، مهارت یافتن راه‌های جایگزین را داشته باشد.
۸٫ به بیمار کمک کنید تا یک شبکه حمایتی- اجتماعی غیرمعتاد از افراد خانواده، دوستان و همکاران به‌وجود آورد. این شبکه از یک سو مدل رفتاری فاقد سو مصرف مواد را ارایه می‌کند و از سوی دیگر به بیمار در اعمال کنترل بر مصرف مواد کمک می‌کند.
۹٫ به بیمار نحوه مدارا با هیجـان‌های منفی را آموزش دهید. بسیــاری از اوقات بیماران از احساس‌هایی نظیرتنهایی، خلأ درونی، بی حوصلگی، طرد شدن، خشم و غمگینی رنج می‌برند که عامل مهمی در مصرف مجدد مواد است. از بیمار بخواهید:
- لیستی از موقعیت‌هایی که موجب ناراحتی اش می شوند فراهم کند و در صورت امکان از آن‌ها اجتناب کند.
- لیستی از موقعیت‌هایی که موجب احساس بهتر شدن در بیمار می‌شود فراهم کند و در صورت لزوم از آن‌ها استفاده کند.
- به جای سرکوب کردن خشم و دیگر احساسات منفی، آن را با اطرافیان و یا درمانگر در میان بگذارد.
۱۰٫ اختلال‌های روان‌پزشکی نظیر اختلال‌های خلقی، اضطرابی و خواب را درمان کنید.
۱۱٫ با بیمار قرارداد ببندید که اگر به دلیل ولع شدید ممکن است کنترل خود را از دست بدهد با پزشک، دوستان و خانواده تماس بگیرد.
۱۲٫ اگر دچار لغزش شد و مواد را دوباره استفاده کرد با درمانگر تماس بگیرد.
۱۳٫ به مشکلات دیگر بیمار توجه کنید و در صورت لزوم به مراکزی که می‌توانند بیمار را حمایت کنند ارجاع دهید.

عوارض مصرف طولانی مدت مواد مخدر بر سلامت فرد، خانواده و جامعه

 مصرف طولانی مدت مواد موجب اختلال در بهداشت و سلامت جسمی روانی فرد می‌شود که با بروز بسیاری از بیماری‌های مزمن وخطرناک همراه است. به علاوه از آنجا که اعتیاد بیشتر به هنگام ایجاد و ساخت خانواده و در ارزشمندترین سال‌های زندگی،‌ از نظر میزان کارآیی، بیشترین تأثیر را بر زندگی خانوادگی و شغلی فرد می‌گذارد.

     مواد مخدر تنها به فرد مصرف‌کنده آسیب نمی‌رساند بلکه به هرکس که با آن در تماس باشد آسیب می‌رساند؛ و زمانی که تعداد معتادان فراتر از حد قابل جبران باشد، جامعه صدمه می‌بیند.

 اعتیاد خسارات و هزینه‌های بسیاری را به جامعه تحمیل می‌کند. بنابراین، عوارض ناشی از اعتیاد شامل عوارض فردی، خانوادگی، شغلی، اجتماعی و اقتصادی می‌باشد.

  1) عوارض اعتیاد بر سلامت جسمی و روانی فرد

 آسیب‌های عضلانی

 اختلالات کبدی و کلیوی

عفونت‌های خطرناک (ایدز، هپاتین، کزاز)

 بیماریهای مزمن تنفسی

 اختلالات قلبی ـ عروقی

 سکته‌های قلبی و مغزی

 آتروفی مغزی

 ناتوانی جنسی و عقیمی

 اختلالت خواب

 افسردگی

 اختلالات روانی شدید و پایدار

2) عوارض خانوادگی

 خشونت در خانواده شامل کودک‌آزاری و همسر آزاری

 عفلت از فرزندان

 مشکلات تحصیلی،‌ اختلالات روانی و خودکشی فرزندان

 نابسامانی و آشفتگی خانواده

 محدودیت در روابط سالم خارج از خانواده

افت سطح اقتصادی و اجتماعی خانواده

 بی کفایتی در سرپرستی خانواده         طلاق

3) عوارض شغلیافت اعتبار فردی و موقعیت شغلی

 سوانح و حوادث حین کار

 غیبت از کار

 کاهش کارایی

 اخراج و بیکاری

4) عوارض اقتصادیخسارات ناشی از کاهش نیروی مولد و افزایش نیروی مصرف کنندة جامعه 

هزینه‌های تحمل شده به نیروهای انتظامی و جمع‌آوری امکانات لازم برای مبارزه با جرایم مستقیم و غیر مستقیم ناشی از مواد مخدر

 صرف وقت دادگاه‌ها و نیروهای قضایی

 هزینة نگهداری مجرمین مواد مخدر و معتادان در زندان‌ها

 هزینة مراکز بازپروری و درمانگا‌ه‌های ترک اعتیاد

 هزینه‌ و خسارات ناشی از مراقبت‌های بهداشتی ثانیه شامل بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها

5) عوارض اجتماعی

 ضعف پای‌بند به اصول اخلاقی و مذهبی 

انواع جرایم مثل سرقت، فحشا، خشونت، تجاوز و قتل

 افزایش مشاغل کاذب و بیکاری

 بی خانمانی و فقر